ドッグレスキュー

管理番号(必須) (こちらからご連絡した番号)

ご希望の犬の番号と名前(仮名)をご記入ください。 (必須)　→参考：保護犬の一覧はこちら
犬の番号 （例：D-09001）
犬の仮名

お名前 (必須）

郵便番号 (必須）

住所 (必須）

メールアドレス (必須）

電話番号 (必須）

FAX番号 (必須）

携帯電話番号 (必須）

携帯メールアドレス (必須）

ワンちゃんを希望された理由は何ですか？ (必須）
※選択して下さい※1.家族の一員として迎えたい2.番犬として欲しい3.子供が欲しがっているから4.散歩のお供にしたい5.前の犬が亡くなってしまったから6.その他

前の質問で5,6とお答えになった方にお訪ねします。前の犬が無くなった時期、もしくは、その他の理由をご記入ください。

お住まいは以下のいずれに該当しますか？
※選択して下さい※1.一戸建て（持ち家）2.一戸建て（借家）3.マンション（分譲）4.マンション（賃貸）5.社宅6.公団公営住宅

ご自宅の周りの環境はいずれに該当しますか？
※選択して下さい※1.住宅地2.商店街3.工業地帯4.その他

その他を選ばれた方は、ご記入ください。

どのような状態で犬を飼いますか？ (必須)
※選択して下さい※1.一生室内飼い2.仔犬の内は室内3.昼は外、夜は室内4.外飼いでの環境

転勤、引越しは？
※選択して下さい※1.多い2.時々ある3.引越しをする予定4.全くない

他の人に迷惑（ウンチや鳴き声など）をかけずに飼えますか？
※選択して下さい※1.飼える2.出来る限り努力する3.自信がない

家族のご不在の時間帯 (必須）
※選択して下さい※1.必ず誰かがいる2.パートや仕事を持っている3.留守にすることが多い

パートや仕事を持っているを選ばれた方は、ご不在の時間帯をご記入ください。

６０才以上の方に伺います。（1.～4.より該当するものを1つ選択して下さい。）
※選択して下さい※1.後見人が同居しています2.後見人が近所にいます3.後見人が遠くにいます4.後見人はいません

ご家族全員についてお名前、続柄、年齢、職業、ｱﾚﾙｷﾞｰ、散歩の可否をご記入ください。 (必須）

:現在飼育している犬は何頭ですか？ (必須）
※選択して下さい※0頭1頭2頭3頭4頭以上

:現在飼育している猫は何頭ですか？ (必須）
※選択して下さい※0頭1頭2頭3頭4頭以上

:以前飼育していた動物は？ (必須）
※選択して下さい※1.無し2.犬3.猫4.その他

:その動物は何年生きていましたか？

:死亡した原因は何ですか？
※選択して下さい※1.老衰2.病気3.事故4.その他

:行方不明になったことは有りますか？
※選択して下さい※1.ある2.ない

:あるとお答えの方は、理由をご記入ください。

:● 現在飼育している動物が居る場合、種類、名前、年齢、性別、不妊の有無をご記入下さい。

:動物を現在、または以前飼っていた方、かかりつけの動物病院はありますか？
※選択して下さい※1.ある2.ない

:あるとお答えの方は、病院名をご記入ください。

:動物が病気になったら？ (必須）
※選択して下さい※1.すぐに病院に連れて行く2.具合によっては連れて行く3.自分で直す4.放っておく

:毎年の混合ワクチン接種、フィラリア予防などの健康管理は必ずできますか？ (必須）
※選択して下さい※1.必ずする2.できる限りする3.何とも言えない4.しない

:以上の治療にはかなりの費用がかかるのを知っていますか？
※選択して下さい※1.知っている2.知らない

:朝晩の散歩を毎日してあげられますか？ (必須）
※選択して下さい※1.必ずする2.朝か晩のどちらかならできる3.できる限りする4.しない

:犬に番犬としての期待をしていますか？ (必須）
※選択して下さい※1.していない2.している（吠えてくれないと困る）3.している（吠えなくてもよい）

:家族の中に犬が嫌いな方がいますか？ (必須）
※選択して下さい※1.いない2.いる

:いるとお答えの方にお聞きします。ご家族のどなたですか

:譲渡後　近況報告をして下さいますか? (必須）
※選択して下さい※1.する2.しない3.わからない